一、我国社区开展健康管理需求分析  

1、提高社区居民的健康素养是开展社区健康管理的基本前提。  

2、构建全面基本健康保障体系是开展社区健康管理的根本需求。  

3、实施全科医师制度是开展社区健康管理重要保障。

4、非传染性疾病防控是开展社区健康管理的主要任务。

5、积极应对人口老龄化是社区健康管理重要内容。

6、促进不良生活方式（行为）转变是开展社区健康管理的基本策略。  

二、社区健康管理实施策略

1、宏观政策与先进观念策略

2、社区一般人群健康管理策略  

3、社区高危人群健康管理策略（高风险人群策略与慢性病人群策略）  

三、社区健康管理实施要点

1、提高个体健康素养及自主健康管理能力

①要大力推进社区健康教育与健康促进工作；②要努力探索提高全民健康素养水平的新思路和新方法；③要定期开展社区居民健康素养监测与健康状况调查，以监测、调查结果激励和引领

社区居民健康素养促进行动的开展。  

2、加强社区人群健康监测与疾病早期筛查  

①针对主要非传染性疾病及其风险因素应采取连续动态健康监测与定期疾病早期筛查的综合措施，并依据健康监测与疾病早期筛查结果，进行疾病风险评估与分层；②根据健康风险评估的

不同危险度，制定群体健康管理规划与个体健康管理处方。  

3、突出慢性病高风险人群健康干预与健康指导  

社区健康干预的重点人群是非传染性疾病高风险人群。健康干预分为群体干预和个体干预。  群体健康干预与健康指导：  

①健康素养促进行动的组织实施与指导；

②社区慢性病风险因素监测网络运用与指导；

③社区常见慢性非传染性疾病人群的监测、康复管理与指导。  

个体或家庭健康干预与健康指导：  

①康自我测量与运动健身的技能培训与训练； ②戒烟和限酒方面的制度、措施与相关适宜手段的运用；③通过严格的运动及饮食处方管理体质、体重，达到控制体重及减肥目的综合措施的运用；④体重、血压、血脂和血糖的自我监测与管理。  

4、重视家庭医学保健与老年人健康招呼。  

5、创新社区健康管理服务模式与路径  

①要创新社区健康教育与健康促进服务模式及路径；②要创新社区健康监测与健康干预服务的模式及路径；③要创新社区老年人慢性病管理与居家养老照护的服务模式及路径。